+ formulario

Llene el siguiente formulario con los datos solicitados del paciente, medicamento y  las sospechas de reacciones adversas que se presentan, así como los datos de contacto. Toda la información es importante para identificar y prevenir daños en los pacientes.

datos del medicamento

FECHA DE REPORTE 28/10/2021

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  • 1) Dosis: Dosis que tomó el paciente
  • 2) Vía de administración: Vía de administración que se utilizó, por ejemplo:oral, rectal, vaginal etc.
  • 3) Lote: Ver la información en el empaque del producto
  • 4) Caducidad: Ver la información en el empaque del producto
  • 5) Inicio del tratamiento: Colocar la fecha exacta. Si no se cuenta con el dato, mencionar solo mes y año, o solo año.
  • 6) Fin de tratamiento: Colocar la fecha exacta. Si no se cuenta con el dato, mencionar solo mes y año, o solo año.

datos del paciente

datos de sospecha de reacción adversa

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8 Favor de anotar de la forma más completa el efecto adverso que sospecha es debido a uno de nuestros productos, la forma en que inició, si ha mejorado o empeorado, si ya lo tenía antes pero empeoró, si se relaciona con algo más, etc.
  • 7) Fecha de inicio de sospecha: Fecha en la que se presentó el primer síntoma
  • 8) Descripción: Anotar de la forma más completa posible el efecto adverso y cualquier dato adicional que considere relevante, como el uso de otros medicamentos de manera simultánea.
  • datos de quien reporta

    Todos los datos proporcionados serán tratados según la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares.
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